2.2肝-血-绝经后骨质疏松症相关性

肝藏血是中医藏象肝的主要生理功能之一，五行属木，以血为本，又称之为“血府、血海、血室”。《黄帝内经·素问》五脏生成篇第十曰：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄……”详细说明了人的坐、卧、立、行与肝脏贮藏调节血液有重要关联[16]。由此可见，血液是人体脏器生理功能得以正常运行的重要载体，肝脏作为全身气机枢纽，可调节促进血液正常运行输布。其次，女子以血为本，肝藏血是妇女经血主要之来源，既为女子月经来潮的重要物质基础，亦为妇女绝经不来的重要因素。肝血充足，月经量多来潮规律，肝血不足，月经量少甚则闭经。肝贮藏血液调节血量布达全身，可濡养形体四肢、五官九窍、皮肤、筋骨，若肝血不足，阴血亏虚，濡养功能衰退，肝血不养筋则筋脉拘急；肝血不养骨则骨枯髓空。若肝气郁结，疏泄失司，气机不畅，可致血瘀。《灵枢·本藏》曰“……经脉者……濡筋骨，利关节……”若气血运行不畅，停滞为瘀，筋骨失养，关节不利而至骨痹、骨痿，故血瘀是PMOP的主要促进因素[8]。现代研究[17]表明，人体所需精微营养物质以血液为载体经动静脉循环系统输送至全身进行体内外物质合成与交换，而肝脏是血液途径最重要的脏器之一，肝脏是血液中营养物质合成与交换的场所，人体所吸收因精微营养物质通过肝脏合成转化后成为濡养骨骼、肌肉的主要物质基础。肝失条达，气血不畅，瘀血内生，骨骼肌肉得不到正常的营养供给可发生骨枯肉痿髓减之症[18]。现代研究[19-20]表明，血瘀证患者凝血功能参数及血细胞数值(平均红细胞体积、红细胞体积分布宽度、平均血小板体积等)异于常人，局部血液微循环异常导致骨细胞代谢异常，骨量减少、骨微观结构改变引起PMOP局部疼痛产生[21]。血虚、血瘀导致的PMOP疼痛与清代医家王清任所提“不通则痛，不荣则痛”这一疼痛致病理念不谋而合。综上，肝-血-绝经后骨质疏松之间存在互为因果之联系，为该疾病的诊疗提供新的思路与方法。

2.3肝-筋-绝经后骨质疏松症相关性

《素问·宣明五气》中首次提出“肝主筋”这一理念，曰：“五脏所主，心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉……”。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本……其华在爪，其充在筋……”。《灵枢·经脉》[22]曰：“骨为干……筋为刚……皮肤坚而毛发长……肝主身之筋膜”。《类经·藏象类》曰：“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极”。《素问·上古天真论》曰：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”，提出肝气衰与筋的密切关系[23]。因此，筋的生理活动主要依赖于肝血的濡养，肝血充足，筋才能维持其束骨骼而利关节之用；肝血亏虚，筋的运动约束作用减退，运动不灵、肌肉松弛、肢体麻木、屈伸不利等病理现象出现。由此观之，藏象理论中肝脏与筋在结构中相互络属，在功能上密切关联，在生理上相互影响，病理上互为因果。中医脏腑五行生克关系中，肾为肝之母，肝为肾之子，由于肝与肾之间的密切关系，中医有“乙葵同源、肝肾同源、精血互生、筋骨同宗”之说。人体之筋(骨骼肌、韧带、关节囊、肌肉、肌腱、筋膜及其相关血管神经等管神经等骨周围一切软组织总称[24])附着于骨骼关节之上，对内约束骨骼、对外连接肌肉，筋与骨之间的动态平衡维持人正常的体态与运动功能[25]。现代医学将PMOP定义为一种单纯性原发性代谢性骨病，忽视了“筋”在PMOP中的重要作用。现代疾病的诊疗不应着眼于病灶局部，因考虑到疾病整体的发展变化，对于PMOP尤因如此，PMOP的诊疗不应只着眼于“骨”，更应认识到“筋”。综上，肝为筋的动力源泉，筋为骨之所连，骨为筋之所归(筋可束骨、诸筋从骨)，PMOP发病病理表现以“筋痿”与“骨痹”并存，在其治疗过程中亦需做到“调筋”与“治骨”并重[26-29]。

3 总结与展望

PMOP以其发病的高发性、隐秘性、渐进性等特点而不被人们早发现、早重视、早治疗。疾病发展后期一系列并发症严重影响中老年女性的生活质量，对社会及家庭造成沉重的负担。中医药通过“整体观念、辨证论治”理论为指导，对治疗PMOP有一定优势。但由于藏象理论“肾主骨”思路的指导，大多医家多以“肾”为核心治疗POMP，忽视了“肝”在POMP的发病过程中扮演的重要作用。肝主疏泄-畅情志、肝藏血、肝主筋等肝脏生理功能与PMOP疾病的发生发展皆有密切的关系，故有“女子以肝为先天”中医妇科疾患指导理论及“筋骨并重”中医骨伤科治疗理念的存在。随着现代医学研究的不断发展，PMOP与肝脏疾患关系密切[7，30]，部分临床治疗研究亦取得了进展[31]，一定程度上验证了中医藏象理论肝脏体系与PMOP之间的复杂关系及“从肝论治”指导思想治疗PMOP的科学性。“从肝论治”观念体现了肝脏的重要性，一定程度上弥补了PMOP“从肾论治”的不足。基于此，PMOP的诊疗需重视肾脏的作用，亦需考虑肝脏的因素，为PMOP的诊疗提供新的思路。不可否认的是，中医理论“从肝论治”思想对于PMOP诊疗理论相关机理探索研究偏于滞后，这也将是今后很长一段时间努力的方向。

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2021/0305/651.html