[1] ILAE Commission Report．The epidemiology of the epilepsies：future directions．International league against epilepsy[J]．Epilepsia，1997，38(5)：614-618．

[2] 黄海量，蔡明堂，刘昭纯，等．活血息风法在内风病证治疗中的应用[J]．世界中医药，2013，8(3)：350-352．

[3] Schmitt S，Dichter MA．Electrophysiologic recordings in traumatic brain injury[J]．Handb Clin Neurol，2015，127：319-339．

继发性癫痫，又称症状性癫痫，是指各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所导致的癫痫，如颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、中枢神经系统感染、寄生虫、脑囊肿等均可继发癫痫。近年来，该病的发病率逐渐升高[1]，传统的抗癫痫药效果不尽如人意，而运用中医中药治疗本病常常收获满意疗效，不仅可以改善临床症状，还可以提高患者生活质量，部分患者经治后可达到临床治愈。顾锡镇教授是著名的中医脑病学专家，江苏省名中医，师从国医大师周仲瑛教授，从事中医内科临床工作三十余年，临证经验丰富，现试举其治疗继发性癫痫验案2则，以飨同道。1 病毒性脑膜炎致继发性癫痫案患者女性，40岁。初诊2017年2月1日。患者2015年曾患病毒性脑膜炎，治疗好转后出院，2月后继发癫痫，因大发作1次就诊当地医院，予抗癫痫治疗，效果不显，出院后反复发作，甚者1月内大发作数次，影响生活和工作，最严重1次在煮面时失神样发作，发作时无意识，醒后手指已被开水煮烂，4指缺如。现服用丙戊酸钠缓释片（德巴金）1片/日，左乙拉西坦片（开普兰）1片/日控制病情。刻诊：癫痫反复发作，最近1次发作于2017年1月10日，表现为突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，喉间异常叫声，发作约持续2分15秒，醒后如常人。常面部烘热，精神不佳，性情急躁，二便正常，纳谷尚可，夜寐一般。舌质红，苔黄腻，脉弦数。顾教授辨为：痫病（肝风夹痰证）；治以化痰平肝息风，处以天麻钩藤饮合菖蒲郁金汤加减，具体处方如下：天麻10 g，钩藤 30 g，焦栀子 6 g，石决明 30 g，黄芩 6 g，茯神 30 g，石菖蒲 6 g，郁金 10 g，丹参 30 g，生地10 g，全蝎 5 g，麸炒白僵蚕 10 g，蝉蜕 10 g，麸炒白术30 g，炙甘草3 g，予30剂，日1剂，早晚饭后1 h分服。二诊：2017年3月5日，患者诉精神状态较前明显好转，服中药1月内未见大发作，仅小发作2次，每次发作持续时间不足15 s，睡眠一般，睡眠时间短，仅能维持4 h左右，舌红苔黄腻，脉小弦，原方加磁石30 g，青礞石30 g以重镇安神，续进30剂，常法煎服；三诊：2017年4月8日，患者近1月来未见癫痫发作，面色红润，精神佳，睡眠较前改善，二便正常，舌质红，苔薄黄腻，脉小弦，原方去磁石、青礞石、全蝎，加当归10 g，赤芍10 g，更服2月，并减左乙拉西坦片，仅以德巴金与中药汤剂同服。同时嘱患者监测血压，决不能参加惊险刺激的活动。后患者持续服药，随访1 a内未见发作。按：本案患者曾罹患病毒性脑膜炎，后继发癫痫，顾教授认为，根据患者临床表现，从中医方面考虑乃因余邪尚存，正气未复，肝风夹痰，上扰清窍，发为痫病。面部烘热，性情急躁，舌脉均为佐证，治以化痰息风为大法。初诊以天麻钩藤饮合菖蒲郁金汤加减，方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；焦栀子、黄芩清肝泻火，使肝经风热得清而不至于上扰；茯神安神定志；石菖蒲、郁金开窍豁痰；丹参、生地凉血散瘀；炒白术顾护脾胃；炙甘草调和诸药。值得注意的是，方中以全蝎、白僵蚕、蝉蜕等虫类药平肝息风，解毒活络乃顾教授治疗癫痫的特色治法，顾教授认为，在癫病患者处方中适当加入虫类药，可增强临床疗效：全蝎入肝经，善走窜，既能平肝息风又可搜风通络，为治疗痉挛抽搐之要药；白僵蚕既息内风又祛外风，有化痰息风、通络散结之功，对惊风、癫痫而伴有痰热者尤为适宜；蝉蜕甘寒质轻，善于疏散肝经风热，常配伍治疗急慢惊风、破伤风等证。现代药理学研究也表明，此类息风止痉类中药可有效改善脑部缺血，加强血液循环，改善代谢状态，缓解黏连，提高血脑屏障的通透性，使抗癫痫药物容易进入发病部位发挥作用，有利于癫痫的治疗和患者的康复[2]。二诊患者较前明显好转，睡眠不佳，予磁石、青礞石重镇安神。顾教授认为，对于失眠日久的患者，当以重镇安神为主，养心安神为辅，佐以疏肝解郁，重用矿石类药往往效果显著。后复诊患者发病次数明显减少，中病即止，以免碍胃，去磁石、青礞石、全蝎，加当归、赤芍活血通络以收全功。对于此案患者，顾教授认为，在西药控制不理想的情况下，中医中药往往会获得令人惊喜的效果，且若1 a中仅小发作1~2次，西药可逐渐减量甚至停药，但此期间需密切观察患者病情变化，一定加强家属陪护，以减轻患者痛苦，降低致残率。2 颅脑外伤后致继发性癫痫案患者男性，50岁。初诊2017年3月29日。患者2016年因车祸后昏迷住院，诊断为轻度颅脑外伤，左额部硬膜下血肿，经治疗好转后出院，出院后0.5 a即出现癫痫大发作，表现为突然昏倒，两目上视，双上肢抽搐，持续约1.5 min，醒后如常。头颅计算机断层扫描（CT）示左侧额叶低密度灶，当地医院以继发性癫痫再次收住入院，予常规抗癫痫治疗好转后出院，出院后长期口服丙戊酸钠缓释片（德巴金）每日2片控制病情，效果不佳，出院后至2017年3月大发作3次，遂来顾教授门诊求治。刻下：患者神清，精神差，时发头晕，言语欠清，记忆力差，口唇青紫，二便正常，纳谷一般，夜寐尚安。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。顾教授辨为：痫病（痰瘀阻络证）；治以活血祛瘀，化痰定痫，方以通窍活血汤合涤痰汤加减，具体处方如下：姜半夏6 g，胆南星10 g，天竺黄10 g，石菖蒲 6 g，桃仁 10 g，红花 6 g，川芎 10 g，赤芍10 g，制远志 6 g，红景天 15 g，地龙 6 g，僵蚕 10 g，全蝎 10 g，苏木10 g，地鳖虫 10 g，骨碎补 10 g，甘草3 g。30剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊：2017年5月3日，患者言语欠清有所改善，头晕不显，服药期间未发作，原方更进1月。三诊：2017年6月6日，患者服药期间癫痫未发，德巴金已减量至每日1片，自觉精神转佳，记忆力也较前改善，言语渐清，舌质暗红，苔薄黄，脉小弦。今加枸杞子10 g，当归10 g，龟甲胶10 g巩固以收功，方同前法，续服1月。患者坚持服药0.5 a，未见复发，后复查脑电图未见明显异常波型。按：本案患者因车祸后致癫痫，车祸属颅脑外伤，影像学可表现为脑挫裂伤、颅骨凹陷型骨折、脑水肿、脑软化、颅内血肿、硬膜下血肿等。现代医学将颅脑创伤后癫痫简称为PTE，并将其发作归类为1）即刻发作（即伤后24 h内发作）。2）早期发作（即伤后24 h至7 d内发作）。3）晚期发作（即伤后7 d后发作）。有文献报道，颅脑创伤后早期癫痫样发作对药物预防可能有效，而颅脑创伤后晚期癫痫药物预防则无效[3]。此案已属晚期发作，顾教授认为，该患者因外伤致脑络受损，瘀血阻滞脑窍，络脉不和而发为此病，顾教授还认为，痫病基本的病理因素不离痰，所以该例患者辨证当属痰瘀阻络，治以活血祛瘀，化痰定痫为大法，方以姜半夏、胆南星、天竺黄、石菖蒲清热豁痰，改涤痰汤中竹茹为天竺黄，乃因天竺黄不仅可以清热化痰，还能清心定惊，且定惊之力尤甚，而竹茹则长于清心除烦，多用于痰热扰心所致心烦失眠。桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，因患者时发头晕，记忆减退，乃瘀阻脑络，闭阻清阳，酌加红景天、制远志以补气益智。最后予地龙、白僵蚕、全蝎虫类药平肝息风，苏木活血疗伤、祛瘀通脉，地鳖虫、骨碎补增强外伤后去瘀生新之功，诸药相合，疗效显著，后期加入枸杞子、山茱萸、盐杜仲、龟甲胶等品以滋补肝肾。3 讨论癫痫是神经内科常见病、难治病，曾被列入世界十大医学难题之一。而继发性癫痫发病率呈逐年上升趋势，该病往往继发于颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、中枢神经系统感染、寄生虫、脑囊肿等。脑电图（EEC）仍然是诊断继发性癫痫的最重要的辅助检查方法，常表现为棘波、慢波、尖波等癫痫波。CT和核磁共振成像（MRI）检查可辅助诊断癫痫病因。现代医学对继发性癫痫通常采用药物治疗，如传统抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥钠、乙琥胺、氯硝西泮等，以及新型抗癫痫药如托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平等。一般来说，在患者经过长时间正规单药治疗或联合治疗后仍不显效者，常考虑外科手术治疗。此时，中医中药在治疗继发性癫痫方面的优势往往逐渐显露，顾教授根据多年诊治痫病经验认为，继发性癫痫的发生不外乎外伤、肿瘤、脑血管病、遗传等因素，病理因素以痰为主，病位在心脑，且与肝、肾密切相关。治疗当以化痰开窍为大法，在此基础上依据发作时的临床表现、邪正盛衰、痰浊深浅及舌脉等具体辨证，可细分为肝风夹痰证、痰瘀阻络证、脾虚痰盛证、肝肾亏虚证等证型。此外，顾师总结如下几点心得及注意事项：1）对于继发性癫痫患者的诊断，经颅多普勒（TCD）临床指导意义不大，应予脑电图检查，有条件者可行24 h动态脑电图检查以明确病因。2）继发性癫痫发作期偏实，应以重镇为主；缓解期后期偏虚，当重视补益。3）在临证加减方面，对于颅脑外伤引起的继发性癫痫，可加地鳖虫、骨碎补等加强活血化瘀、去瘀生新之功，而因颅内肿瘤占位术后而引起的癫痫，治疗上可加入蜀羊泉、山慈姑、金刚刺等抗脑瘤专药，往往有锦上添花之效。部分继发性癫痫患者后期会出现脑水肿，急性期应当以甘露醇脱水以免延误病情，非急性期可酌情加入泽兰、泽泻、茯苓、吴茱萸等利水渗湿以减轻脑水肿。4）此外，顾教授根据30多年临床经验考虑，癫痫患者临床3～5 a不复发可以算作临床治愈，若1 a中仅发作1～2次可使西药减量或根据病情停用西药。5）鉴别诊断方面，不明原因的晕厥当与癫痫相鉴别。另外患者若出现突然发生或突然停止的意识丧失，持续时间较短的，有些仅持续3～5 s，例如吃饭、行走、说话过程中的极其短暂停顿，应考虑癫痫失神样发作，俗称小发作，临床不易被发现，应引起高度重视。一些以腹痛、先兆性头痛为主诉的病症应结合患者原发病及神经系统体征、查体等与腹型癫痫、头痛型癫痫相鉴别，以此降低临床误诊率、漏诊率。6）在预防调护方面，顾师强调，治疗继发性癫痫的中药应在饭后1 h服用，特别是临睡前服用疗效更佳，一可顾护脾胃，二因夜间机体处于修复状态，夜间服用中药有利于药物吸收。继发性癫痫患者还应加强家属陪护减少致残率，少看惊险刺激类电视电影，注意休息，禁止饮酒及熬夜，禁止开车以免突然发作对人对己对社会产生危害。夫妻生活方面不可太过投入以免诱发癫痫发作。笔者认为，神经系统疾病纷繁复杂，千变万化，然中医治病强调审证求因，万变不离其宗，立足于辨证论治，辨机论治，往往能收获意想不到的效果。作为一名年轻的神经内科医生，应该不断总结，勤于思考，在中医中药治疗神经系统疑难杂症发面寻求更大的突破。参考文献：[1] ILAE Commission Report．The epidemiology of the epilepsies：future directions．International league against epilepsy[J]．Epilepsia，1997，38(5)：614-618．[2] 黄海量，蔡明堂，刘昭纯，等．活血息风法在内风病证治疗中的应用[J]．世界中医药，2013，8(3)：350-352．[3] Schmitt S，Dichter MA．Electrophysiologic recordings in traumatic brain injury[J]．Handb Clin Neurol，2015，127：319-339．

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2020/1004/471.html