6带下病不孕

带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状者[9]。门教授认为：带下病病因分内、外，湿邪是关键，治疗上以辨色祛湿为大法，若阴痒辅以外治。内服汤剂选用止带汤，由金银花、薏苡仁、芡实、车前子、茯苓、扁豆花组成，方中金银花、薏苡仁清热解毒，利湿止带；芡实、车前子、茯苓、扁豆花健脾利湿止带，一补一泻，攻补兼施；外洗方选用阴痒方，由蛇床子、苦参、花椒、白矾、黄柏、苦楝皮组成，方中蛇床子、苦参、花椒杀虫止痒，白矾、苦楝皮、黄柏祛湿、止痒。

7小 结

综上所述，可见门教授辨证治疗不孕症时强调肾为先天之本，决定着天癸的至与竭，天癸赖以滋养，治疗时注重先天，以补肾为主；不忘后天，健脾为辅，脾胃为气血津液化生之源，是供给肾阴肾阳不断滋生的物质基础，时刻充养天癸，故治疗时加以健脾和胃之药使脾肾相互滋助，以达到充养先天的目的；肝肾同源，相互滋养，肝之疏泄条达与调节血量的的功能依赖于肾阴的滋助，肾阴物质又需通过肝的疏泄而藏于肾；脾的运化必须通过肝的疏泄。因此，治疗时应肝、脾、肾同治，以达到经调种子的目的。

[1]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：361.

[2]张介宾.景岳全书[M].李继明，王大淳，整理.北京：人民卫生出版社，2014：897.

[3]冯光荣，袁雪莲.中西医结合治疗输卵管性不孕症50例临床观察[J].中医临床研究，2011，3(20)：108，111.

[4]杨传英.名老中医门成福中医妇科临证经验继承心悟[M].北京：科学技术文献出版社，2018：225.

[5]傅山.傅青主女科[M].卫云英，点校.北京：学苑出版社，2009：150.

[6]苏小容.复方杞参颗粒联合克罗米芬治疗排卵障碍性不孕的临床分析[J].右江医学，2011，39(1)：57.

[7]李映明，周从容，刘杨春，等.丹芷汤在女性免疫性不孕中的临床应用[J].成都医学院学报，2019，14(1)：107.

[8]凌霞.杨宗孟临床56年经验集[M].北京：中国中医药出版社，2016：211.

[9]谈勇.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：135.

门成福是河南中医药大学教授，河南中医药大学第三附属医院主任医师。门教授出生于中医世家，是中原妇科门氏流派第三代传承人，第三批全国老中医药专家经验继承指导老师，河南省中医事业终身成就奖获得者，门成福名老中医药专家工作室指导老师。他从事临床、教学、科研工作60余载，大医精诚，医德高尚，在中原地区影响甚广，擅长治疗妇科疑难杂症，对不孕症有独到见解。不孕(育)症是一种由多种病因导致的生育障碍状态，是生育期夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症[1]。门教授将不孕症分为6类，即输卵管炎性不孕、排卵障碍性不孕、子宫内膜异位症所致不孕、免疫性不孕症、月经不调所致不孕及带下病不孕。门教授强调不孕症主要病机为肾气不足，冲任气血失调。治疗不孕症以调经为首要，宜温养肾气，调补冲任气血为主。《景岳全书》[2]曰：“凡男女胎孕所由，总在血气，若血气和平壮盛者无不孕育，亦育无不长，其有不能孕者，无非气血薄弱。”门教授常夫妻同治治疗本病，效果确切。1输卵管炎性不孕输卵管炎性不孕是由于输卵管病变、慢性炎症刺激致输卵管表现粘连、堵塞、通而不畅等异常情况，是女性不孕的重要因素之一，占不孕症的35%。随着人工流产、自然流产的增多，以及性传播疾病的上升，本病的发病率呈上升趋势，影响人们的生活质量及家庭幸福[3]。其病理基础为结核性输卵管炎、输卵管结核，粘连和积水。中医学属于“癥瘕”范畴，认为导致本病的主要病因为新产或经期伤于风寒，或感湿浊邪毒，或情志内郁致使脏腑功能失调，气血失和，血行瘀阻，阻滞冲任，冲任失调。其病理因素包括风寒、湿、热、气郁、血瘀，而瘀血阻滞为本病的主要病因病机。“久病多虚，久病入络，久病及肾”，故门教授认为肾虚为本、血瘀为标是输卵管性不孕的根本病机。以此，门教授在治疗本病时强调经前宜攻，多用经验方“消瘤汤”，由桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、牡丹皮、穿山甲、皂角刺、卷柏、刘寄奴、三棱、莪术、丹参、水蛭组成[4]。其中桂枝温通经脉，茯苓健脾渗湿，三棱、莪术、穿山甲、水蛭等破血消癥，卷柏、刘寄奴清热利湿，再加上活血凉血的桃仁、牡丹皮、丹参等。经期宜消，因势利导，祛瘀生新，合生化汤；经后宜补，以调补气血，合参芪四物汤。在治疗时应重视情志的调节，避免因情绪紧张导致迟迟不孕。正如《景岳全书》所说：“不知产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充，这胎孕不受。”在用药期间要注意避孕，以免在似通非通之时发生宫外孕。2排卵障碍性不孕排卵障碍性不孕占不孕症的20%～40%，西医学主要以多囊卵巢综合征、卵巢早衰为主。多囊卵巢综合征主要以不孕、月经紊乱、痤疮、多毛、肥胖及双侧卵巢持续增大、雄激素过高、持续性无排卵为特征，以肥盛之人多见。肥盛之人多痰湿，如《傅青主女科》言：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。”[5]月经正常是受孕的基础，“月事以时下，故有之”。肾-天癸-冲任-胞宫功能正常是产生月经的主要环节，而肾主生殖，为月经之本。若先天禀赋不足，或房劳过度，或久病体虚致肾气虚衰，冲任失调，气血失和，则月经不能按时而下，故令无子。肝藏血，主疏泄，恶抑郁。若素性抑郁，七情内伤，冲任不能相资，亦足以导致不孕。肾虚和肝郁是排卵障碍性不孕的原发病因病机[6]。肾虚为卵泡排出障碍病因之本，而气郁、痰湿、血瘀致冲任失调为标，因此门教授将排卵障碍性不孕分为肾虚血瘀型、痰湿阻滞型、肝气郁结型。治疗上辨病与辨证相结合，运用调经助孕汤治疗，该方由熟地黄、当归、川芎、白芍、五味子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、车前子、仙茅、淫羊藿、紫河车组成。其中熟地黄滋阴补肾养血；当归补肝养血、活血通经；白芍和营养血、柔肝疏肝；川芎为血中气药，活血化瘀、通络行滞；仙茅、淫羊藿助阳；菟丝子温肾阳，枸杞子填精补血，五味子味酸浓，补中寓涩、敛肺补肾；覆盆子甘酸微温，固肾益精；车前子补而不滞，泻而通之。门教授在临证时多分型分期兼顾，将月经期分为经前期、经后期、经间期。经前期为排卵后至月经来潮前，为阳长阴消期，此期是阳充阴长、肾气渐旺阶段，治疗应阴阳并补，重用温肾活血药物，以活血通经为主，方中去熟地黄，重用活血化瘀药，可加三棱、水蛭、莪术、益母草、川牛膝、丹参、益母草等；经后期为月经过后至排卵前，为阴精积累期，治疗上应补肾填精，养血调冲任，在本方基础上加补肾填精之品；经间期即排卵期，是阴精发展到一定程度即重阴转阳的阶段，治疗上应以活血化瘀通络为主。3子宫内膜异位症所致不孕子宫内膜异位症是指子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位。多参考中医学“痛经”“癥瘕”“不孕”“月经不调”治疗。因其使许多患者受孕困难而出现不孕表现，严重影响到了女性的身心健康和生活质量。痛经和月经过多是子宫内膜异位症患者的两大主症，门教授认为：经血为离经之血，只有及时排出体外才能保证血脉的正常循行，若经血排出不畅，蓄积于体内，日久必致气血凝滞，甚则形成癥瘕积聚，因此瘀血停滞为其病因，而病位在肾，瘀血留滞冲任胞宫，留结于少腹，凝而不通，不通则痛。如《医宗金鉴》云：“不子之故，伤冲任……或因积血胞寒热。”《诸病源候论》曰：“为血瘕之聚。令人腰痛，不可以俯仰，小腹里急，苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛……此病令人无子。”门教授根据其病因病机及临床特征将其分为气滞血瘀型、气虚血瘀型、寒凝血瘀型。治疗时以少腹逐瘀汤合痛经方治疗，方由当归、白芍、川芎、乌药、枳壳、肉桂、三七、香附、蒲黄、五灵脂、延胡索、炮姜、小茴香、制没药组成。方中香附、五灵脂、延胡索、蒲黄为理气止痛良药，用量较平时大；三七粉味甘，微苦，性温，化瘀止痛；肉桂温通经脉；乌药、小茴香温暖下焦；炮姜温中焦，散寒；当归、白芍、川芎养血活血。门教授在治疗本病时喜用生水蛭，据《神农本草经百种录》记载： “水蛭，诸败血结滞之疾皆能除。凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”4免疫性不孕症免疫性不孕是指生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症[7]，包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体。中医学认为：本病多因经期、产后余血未净，阴阳交合，邪毒内侵，使冲任、胞宫损伤，邪毒或湿热与血相搏结，热灼精血、精血凝聚、精失常道，扰乱冲任、气血而致不孕。门教授治疗本病时用自拟经验方消抗汤，本方由金银花、蒲公英、野菊花、天葵子、紫花地丁、丹参、太子参、黄芪、柴胡、茵陈、黄芩、大黄、甘草片组成。方中以五味消毒饮清热解毒，太子参、黄芪补气健脾，柴胡、茵陈、黄芩、大黄清热疏肝，甘草片和解诸药不致伤及阳气。在行房事时应注意避孕，以隔绝精子抗原的刺激，抑制新的抗体产生。5月经不调所致不孕月经是有规律的、周期性子宫出血，是妇女性器官发育成熟后的一种生理特征[8]。如《素问·上古天真论篇》云：“二七而天癸至，任脉痛，太冲脉盛，月事以时下。”月经的正常来潮是孕育的前提。《女科正宗》云：“男精壮，女经调，有子之道也。”因此月经失调能导致不孕，而月经异常主要表现为崩漏、闭经、痛经、经间期出血等。《万氏妇科》云：“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地，此调经为女子种子紧要也。”门教授治疗本病的原则在于经前宜攻，旨在疏通经脉，以桃红四物汤加减治疗，方由桃仁、红花、当归、赤芍、白芍、三棱、莪术、川牛膝、泽兰、丹参、川芎、枳壳、木香组成。方中赤芍、白芍同用，养血调经，活血散瘀；丹参活血化瘀，善调妇女经水；牛膝、泽兰活血调经，利水消肿；三棱、莪术破气行血；木香、枳壳行气宽中。经期宜活，旨在除旧生新，主要代表方剂为丹参益母汤，方由丹参、当归、益母草、桃仁、乌贼骨、炒山楂、红曲、茜草、黑姜、荆芥炭、炙甘草组成。方中当归、桃仁、黑姜、川芎、炙甘草为产后生化汤，门教授活用于经期，取其温经活血、化瘀生新之功；丹参活血化瘀，为妇科调经圣药；益母草入血分，善于祛瘀生新；炒山楂、红曲消积化滞；茜草凉血止血；荆芥炭理血止血，引血归经；乌贼骨敛新血破瘀血。经后宜补，旨在益气养血，常用方剂为参芪四物汤加减治疗，方由党参、当归、菟丝子、黄芪、白芍、杜仲、枸杞子、川芎、砂仁、炙甘草组成。方中四物汤补血养血，加入党参、黄芪补气以生血，杜仲、枸杞子、菟丝子补肝肾益精血，砂仁行气和中，疏脾胃之气，炙甘草调和诸药。6带下病不孕带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状者[9]。门教授认为：带下病病因分内、外，湿邪是关键，治疗上以辨色祛湿为大法，若阴痒辅以外治。内服汤剂选用止带汤，由金银花、薏苡仁、芡实、车前子、茯苓、扁豆花组成，方中金银花、薏苡仁清热解毒，利湿止带；芡实、车前子、茯苓、扁豆花健脾利湿止带，一补一泻，攻补兼施；外洗方选用阴痒方，由蛇床子、苦参、花椒、白矾、黄柏、苦楝皮组成，方中蛇床子、苦参、花椒杀虫止痒，白矾、苦楝皮、黄柏祛湿、止痒。7小 结综上所述，可见门教授辨证治疗不孕症时强调肾为先天之本，决定着天癸的至与竭，天癸赖以滋养，治疗时注重先天，以补肾为主；不忘后天，健脾为辅，脾胃为气血津液化生之源，是供给肾阴肾阳不断滋生的物质基础，时刻充养天癸，故治疗时加以健脾和胃之药使脾肾相互滋助，以达到充养先天的目的；肝肾同源，相互滋养，肝之疏泄条达与调节血量的的功能依赖于肾阴的滋助，肾阴物质又需通过肝的疏泄而藏于肾；脾的运化必须通过肝的疏泄。因此，治疗时应肝、脾、肾同治，以达到经调种子的目的。参考文献：[1]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：361.[2]张介宾.景岳全书[M].李继明，王大淳，整理.北京：人民卫生出版社，2014：897.[3]冯光荣，袁雪莲.中西医结合治疗输卵管性不孕症50例临床观察[J].中医临床研究，2011，3(20)：108，111.[4]杨传英.名老中医门成福中医妇科临证经验继承心悟[M].北京：科学技术文献出版社，2018：225.[5]傅山.傅青主女科[M].卫云英，点校.北京：学苑出版社，2009：150.[6]苏小容.复方杞参颗粒联合克罗米芬治疗排卵障碍性不孕的临床分析[J].右江医学，2011，39(1)：57.[7]李映明，周从容，刘杨春，等.丹芷汤在女性免疫性不孕中的临床应用[J].成都医学院学报，2019，14(1)：107.[8]凌霞.杨宗孟临床56年经验集[M].北京：中国中医药出版社，2016：211.[9]谈勇.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：135.

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2021/0112/556.html