2.3 肝郁肾虚证

本证多见于绝经后女性，《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，绝经后女性多有情志不遂，肝气瘀滞。中医学认为肝为“罢极之本”,“肝主筋，主藏血,主疏泄”，肝气衰弱，肝血不能濡养筋脉，则四肢痿弱。肝肾同源，精血同源，骨骼的生长发育依赖于精血的滋养，肝肾亏虚则精血不足，骨髓无充养，则骨枯髓减，发为骨痿。骨质疏松患者常因郁致痿，又因痿致郁，两者相互影响，互为因果[11]。现代医学表明，肝郁与神经—内分泌—免疫网络失调相关，影响患者的性激素水平，从而最终导致骨质疏松的发生[12]。本证多表现为腰膝酸痛，烦躁易怒，心烦健忘，失眠多梦，舌薄白，脉弦。治疗上当以疏肝益肾为主。

验案举隅：患者，女，48岁，2017年3月初诊，以咽部阻塞感3月余为主诉就诊，患者诉3月前开始出现咽部阻塞感，吸气时前胸部不适，心烦易怒，时有烘热汗出，腰酸乏力，全身酸疼，腰背部明显，夜寐多梦易醒，夜尿频，每晚4次左右，大便时有便秘，食纳尚可，舌红，苔薄，脉细弦。已停经半年。查甲状腺弹性B超、甲状腺功能、血沉均未见明显异常，性激素六项：睾酮：1.11 nmol/L，泌乳素：4.87 ng/mL，雌二醇<37 pmol/L，卵泡刺激素：54.69 IU/L,促黄体素31.20 IU/L,孕酮0.900 nmol/L。汉密顿焦虑量表提示肯定有焦虑症状，汉密顿抑郁量表提示可能有抑郁症状。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：郁证,辨证当属肝郁肾虚证，治宜疏肝理气散结为主,方选半夏厚朴汤加减。组方：法半夏6 g，川厚朴10 g，紫苏叶10 g，云茯苓15 g，猪苓15 g，姜竹茹10 g，糯稻根30 g，瘪桃干15 g，酸枣仁6 g，制远志6g，百合10 g，生地黄10 g，女贞子10 g，生甘草3 g。10剂水煎服，每次200 mL，每日2次。

二诊：患者咽部阻塞感较前好转，腰背酸痛仍存，双下肢时有乏力，汗出减轻，口干，夜寐欠佳。进一步查双能X线骨密度检查，提示脊柱及髋关节骨密度T值分别为-1.8，-2.6。补充诊断骨质疏松症。调整原方，去糯稻根、瘪桃干，加墨旱莲10 g，鳖甲15 g，桑葚子15 g,桑寄生15 g，厚杜仲15 g，川续断15 g，石斛10 g，玉竹15 g，14剂继服。诸患者调畅情志，保持良好的心态，多进行户外运动。

三诊：患者咽部不适不显，腰背酸痛大有好转，情绪改善，口干减轻，夜寐尚可。考虑患者工作原因，不便于长期口服治疗，戴师建议患者在调畅情志的同时配合茶泡饮，常用绿梅花、玫瑰花、合欢花、枸杞子等，每味药1～3 g不等。

随诊半年，诸证好转，1年后复查骨密度，脊柱及髋关节骨密度T值分别为-1.4，-2.3。

按语：本例患者为更年期女性，一初诊时患者以咽部阻塞感为主诉，结合患者的症状、舌脉，当属中医的郁证，辨证为肝郁肾虚证。给予半夏厚朴汤加减疏肝理气散结，法半夏燥湿化痰、消痞散结，为君药，川厚朴下气除胀满，助半夏散结降逆，为臣药。云茯苓、猪苓渗湿健脾，姜竹茹清热化痰，共助半夏化痰之效；紫苏叶行气舒肝，助厚朴宽胸行气解郁，制远志、百合宁心安神，糯稻根、瘪桃干滋阴敛汗，生地黄滋阴清热，女贞子滋补肝肾，甘草调和诸药，诸药合用，共奏疏肝解郁、滋阴补肾之功效。二诊时患者咽部阻塞感较前好转，腰背酸痛未见明显好转，此时考虑患者存在绝经期骨质疏松症，查骨密度佐证。患者口干，夜寐欠佳，肝郁化火，则灼伤阴液，导致肝阴不足。治疗上应更注重滋补肝肾，方中加墨旱莲补益肝肾，桑葚子滋阴补血，鳖甲滋阴潜阳，桑寄生、川续断、厚杜仲补肝肾、强筋骨，加石斛、玉竹滋阴清热，绝经后女性多由于气血亏虚，肝气无以升发，郁结于内，导致肝气横逆，肝血失养，而导致肝郁。《丹溪心法》中“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。肝气疏泄可促进肾气封藏有度, 而肾气封藏有度又可防止肝气的疏泄太过[13]。因此疏肝解郁是治疗肝郁型骨质疏松症的关键，不能唯补肾是举，补益的同时应兼顾调泻。

现代人工作节奏与压力较大，生活节奏较快，对于长期口服中药汤剂依从性不佳，故戴师常在综合考虑病情之后，在不同的时机选择不同的治疗方式。在诊疗初期，常以中药汤剂治疗，在病情好转之后，根据患者的接受程度，选择继予中药汤剂或中药茶泡饮治疗。茶泡饮多以芳香、性味甘平之品为主，如本例患者以绿梅花、玫瑰花、合欢花等芳香之物疏肝解郁，枸杞子性味甘平，归肝肾二经，滋补肝肾之阴。上方几味联合使用，口感较佳，患者易于接受。

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2020/1004/470.html